走读申请书简单大全（19篇）

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走读申请书

尊敬的校领导：

您好!

本人___，为20__级_____专业学生，因为家里离学校很近，路程只需要10分钟，我能够保证每一天按时到校，以饱满的精力投入学习。另外如果在路途中出现任何问题由本人，负责，与学校无关。现申请走读，期望学校批准。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日。

简单的学生走读申请书

走读生来校上课、参加其他课外活动，但不住校。走读等于不住宿。下面是小编为您整理的简单的学生走读。

申请书。

欢迎阅读！

尊敬的系主任、老师：

您们好！因住址距离学校较近，家庭经济条件不好，父母经常生病，为照顾老人，特申请走读！

从xx年x月x日至结束，本人上学来往途中的监护由家长负责，每天中午（在或不在）学校吃饭。

我保证在走读期间不迟到、早退。积极参加学校的各项活动。遵守学校各项规章制度。望各位领导批准，为感！

此致

敬礼

尊敬的学校领导：

我是x年级x班学生，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。

申请人：年月日。

本人，为系专业学生，因家住，交通极为方便，路程只需分钟。我可以保证每日按时到校，不迟到，不早退，不旷课，以饱满的精力投入学习，认真遵守学校的各项规章制度。另外如果在路途中出现任何问题由本人及家长负责，且人身安全及财产损失责任由本人全部承担，与学校无关。

现申请走读，希望学校批准。

申请人：

申请日期：

我是本校年级班学生的家长（或监护人），郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课。

2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情。

3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准。

此致

敬礼

申请人：

二〇xx年九月日。

走读申请书

我作为[xxxxx]的'父亲向你和学校领导提出申请,希望你和学校能理解孩子和我们家长,同意我的孩子能在学校附近租房住.当然,我们也知道我们这样做会给学校的管理带来诸多的不便,但我们依然坚持我们的看法:我作为他的父亲,我相当的了解他的性格和脾气.他在我心里是一个喜欢安静的孩子,以前在浙江的时候,我就经常看到他一个人在河边独自发呆,对此,我向你根据以下的几点向你和学校领导提出申请:

让我们多给他一点信心,多给他一点信任,他能很好的处理他所会遇到的困难,他的明天掌握在他自己的手里,他想做什么都让他去做,只要他不放弃,他就一定能。

申请人：xxx

时间：xxxx年xx月xx日

高三走读申请书简单版

学生姓名：xx，性别：xx，就读xx级（xx）班，家庭住址是xx，为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向学校申请到校上晚自习，并作出如下承诺：

1．加强孩子的安全教育，增强孩子的安全意识。

2．按照学校作息时间，在孩子上学和放学时，由家长亲自接送或派专人接送，确保孩子在上学和放学路上的一切安全。

3．若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责，与学校无关。

学生姓名：xx。

班主任：xx。

监护人：

家庭住址：xx。

联系电话：

xx年xx月xx日。

高三走读申请书简单版

尊敬的学校领导：

我是某年级某班学生某人，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感谢。

恭呈校教务处（或校长室）。

申请人：

1、本人经与家长协商并经家长同意，自愿申请走读。

2、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

3、本人在校内外保证注意自身安全，检点自己的行为。一切行为及后果均由本人负责。

4、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人负责。

乙方承诺，在走读期间，遵守以下义务：

1、保证申请事项的真实性，并承担虚假申请造成的一切后果；

2、承担擅自变更登记要求的一切后果；

3、自觉遵守国家法律、法规，遵守公共秩序，维护学校声誉和大学生的自身形象；

4、自觉接受学校安全、纪律教育，遵守校纪校规；

5、按时参加学校安排的学习、实验、军训及各项集体活动；

6、一旦甲方要求，乙方必须返回学校住宿；

7、自行承担在校外发生的一切安全责任。

乙方家长对以下事项表示认可：

1、同意乙方办理走读手续；

2、保证申请事项的真实性，并承担虚假保证的一切后果；

3、乙方在校外发生的安全责任事故，与甲方无关；

4、对乙方在走读期间的行为承担监督责任，负有向甲方及时告知乙方相关情况的义务。自行承担违反该条约定的一切后果。

家长申请签字：家长联系电话：

班主任意见：班主任签名：

学校意见：

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走读申请书

尊敬的学校领导:

我是高三年级四班学生 ，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课，晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

4、其他在学校管理职责范围外发生的。

家长签字：

走读申请书

尊敬的学校领导：

您好!

我是_年级__班学生___，因体质较差和长时间养成居家生活习惯，对在校住宿不能适应，以至造成经常性失眠，对学习和个人的健康都有影响。

现向学校申请走读，即白天在学校学习并做完功课，晚上回家睡觉。由于家里和学校相隔很近，本人走读也会很安全。请校领导给以批准，万分感激。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日。

走读申请书

双方同意以下协议条款：

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情景下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故职责；事故职责应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；

4.人身安全及财产损失职责由学生本人全部承担，与学校无关。

5.其他在学校管理职责范围外发生的'。

三、本申请书一式三份，学生家长一份、班主任一份、学校年级一份备案。

四、本申请从双方签字之日起生效。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

xxxx年xx月xx日。

高三走读申请书简单版

为了给住校学生提供一个良好的学习环境让其完成老师布置的任务，根据学校的管理制度，要求住校生在吃饭休息之后，（夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00）在本班教室上晚自习，每天安排有代课老师进行晚自习辅导。鉴于部分走读生家长反映也想让子女上晚自习，孩子学习是好事但学生安全问题值得我们重视，所以如果要求子女在校上晚自习，家长必须做到以下要求并签订安全责任书:。

1、采用就近原则，学校附近（故北、故南）的学生经班主任老师同意可以来上晚自习。

2、来上晚自习时不论远近必须由家长亲自接送，如发现一次家长没有接送，学校将取消其上晚自习的资格。由于家长不接送孩子而出现的校外交通安全事故，一切责任由家长承担。

3、如有特殊情况，家长不能按时接送子女的必须妥善安排并通知老师。并告知子女不要来上晚自习，以确保孩子的安全。

我已认真阅读以上责任条款，同意上述各项协议规定，并保证家长每天亲自接送子女上下学。

xxx。

20xx年x月x日。

走读申请书

为增加x年级学生的学习时间，更好地为升学做好准备，学校决定组织x年级学生（自愿）上晚自习。

为加强学生安全管理，维护学校正常的教育教学和安全秩序，根据国家有关法律法规，按照“预防为主，保护学生，教育先行，明确责任”的原则，特签订本安全责任书。

一、上晚自习的学生要做到：

1、全体上晚自习的同学必须服从学校的管理，按指定时间到校上课。

2、上晚自习回家住的同学来回路上的安全由监护人负责。晚自习结束后 必须由监护人提前到校来接学生，否则学生不得离校。

3、在上晚自习期间，学生要遵守学生守则及学校纪律，不得打闹及做危险游戏。课间不得私自出校。

二、住校生往返家校之间的安全

1、住校生每周星期日下午按时返校，星期五下午放学后离校，往返家校的学生必须乘坐有客运资格的客运车辆或步行，平安回家。放假期间任何人不得以任何理由在校留宿。如违反上述规定者，后果由学生自负。

2、住校生在上学回家途中要严格遵守交通规则，径直回家，不得在途中逗留、追逐、打闹、打牌、做危险游戏、私自走亲访友、私自下河、塘、池、库洗澡等，不得损坏、践踏、攀折群众庄稼和花草树木果实等。如违反上述规定者，后果由学生自负。

3、住校生在上学回家途中不许爬车、破坏设施设备、盗窃等。如违反上述规定者，后果由学生自负。

三、住校生校内生活安全

1、住校生必须严格遵守学校各项规章制度，严格遵守学校作息时间，有规律地生活、作息，文明活动。不打架、不骂人、不参与危险性活动，时刻注意安全。

2、周内住校生不能私自回家，确需回家，必须写请假条经班主任签字同意后交给晚自习辅导老师或值周领导方可离校。离校后安全由学生自己负责。

3、住校生平时不得擅自出校园，有特殊情况须经老师允许后方可出校门，并速去速回。老师准假，学生离校后，学生自己负责安全。

4、住校生必须在学校食堂就餐，注意饮食卫生，不吃生冷食品和不洁、霉变、劣质、过期及“三无”等食物，如私自外出就餐，买零食吃，造成食物中毒或其他伤害，责任学生自负。

5、用餐时不得追逐打闹、大声喧哗。取饭菜时应有序排队，相互礼让，防止烫伤。

6、学会照顾自己，根据天气冷暖添减衣服，若生病要及时报告老师，通知家长。

7、在早上起床后和课余时间的各种锻炼活动中，要注意安全，杜绝事故的发生。

8、讲究卫生，不乱丢脏物，不在寝室就餐、吃零食，不将脏物扔出窗外；讲究个人卫生，物品整洁。按时按要求打扫室内外卫生。

三、住校生宿舍区的安全

1、学生就寝由当天的值班老师每天检查就寝情况，了解生活情况，处理突发事件，维护就寝纪律，清点人数，做好记载。

2、离开寝室，寝室门要及时上锁，晚上就寝后要关好门窗，上课时间不得随意进入寝室，保管好个人贵重钱物，也可以交给老师代为保管，防止失窃。严禁乱翻乱拿别人东西。

3、严禁住校生私自离校，私自离校造成的后果由学生自负；如果住校生攀爬校门、围墙、栏杆，下河洗澡、摸鱼等造成人生伤害或其他后果由学生自负。

4、严禁住校生携带管制刀具、有伤害性的玩具（如：打火机、玩具枪、弹弓等）、易燃易爆、有毒有害的物品进入校园和寝室，如有违反，造成的伤害后果由学生自己负责。老师发现一律没收。

5、不准在寝室内打逛、追逐、蹿床、跑跳或做危险性游戏，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。

6、不准在寝室内打手电筒或点蜡烛看书。

7、严禁带火种进寝室，不准在寝室内点燃蚊香，不准触摸带电设施及私拉乱接电线，如有违反造成的伤害及其他后果由学生自己负责。

8 、各寝室室长认真履行职责，管理好本寝室的人员，发现违纪行为及时报告老师。

9、严禁互串寝室、私换床位；未经允许，不准留宿他人。

10、爱护公物设施，损坏公物照价赔偿。

11、健全学校老师和家长联系制度，学生在学校违纪后，家长接到老师的电话或书面、口头通知后应及时到学校协助老师对其子女帮助教育。

12、住校生在住校期间违反住校纪律三次以下请家长到学校帮助教育，仍不改者取消其住校资格，家长自己解决其住宿问题。

本责任书壹式贰份，学校、家长各执壹份。有效时间为签字之日起到学期结束的在校期间。双方签字生效。

班主任（签字）： 家长或监护人（签字）：

住校学生（签字）：

20xx年九月5日

走读申请书

尊敬的领导：

本人系xx学院专业xx班学生，学号：xx自愿申请校外住宿，作出以下承诺：

一、在校外住宿期间，自觉遵守国家的有关法律法规，自觉遵守社会公德，不参与黄、赌、毒、传销等违法活动。

二、自觉遵守《高等学校学生行为准则》和《广东科技学院学生手册》中的有关规定。自觉遵守学院作息时间，按时上课，积极参加学院和所在系组织的各项活动，不从事有损于学院和班集体形象的活动。

三、在对校外住址周边情况全面了解的基础上，如实、准确地填写《广东科技学院学生校外住宿申请表》。

四、定期向辅导员老师汇报校外住宿情况，愿意接受学院保卫处、学生处处等部门有关校外住宿情况的检查。若变更校外住宿地址，须及时告知并提交新的联系方法。

五、校外住宿期间，在校外或往返学校途中发生的一切安全事故责任完全由本人承担，如违反法律法规，由司法机关处理；如违反校规校纪，按《广东科技学院学生手册》的有关规定接受处理。

学生本人：xx

学生家长：xx

20xx年xx月xx日

走读申请书

尊敬的学校领导：

本人系______学院______级学生______，学号:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申请走读。并遵守如下承诺：

1、为保留床位，本人愿意按要求交纳住宿费，但申请走读期间保证不在学校住宿，如私自住宿，按违纪处理。

2、主动经常与辅导员及学生干部联系，确保不因走读的原因耽误学业。

3、学校有事需要回校时能及时返回。

4、提高安全意识，为自己的安全负责，如出现安全问题自己愿意承担全部责任。

5、家长确保孩子每晚回家住宿，经常对孩子进行安全教育与提醒，对孩子的安全负责。

本人签字：___ 本人电话：______ 签字日期：______

父亲签字：___ 父亲电话：______ 签字日期：______

母亲签字：___ 母亲电话：______ 签字日期：______

辅导员确认并签字：____________

走读申请书

我是本校 年级 班学生 的家长（或监护人），郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。

我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：

1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；

2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；

3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。

以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。

希望学校能够批准

此致

敬礼

申请人：

二〇一四年九月 日

学生签名：

家长（监护人）签名：

走读申请书

尊敬的学校领导:

我是高三年级四班学生 ，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课, 晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：

1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。

2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。

3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。

4、本协议从签字之日起生效。

附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任； 1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的； 2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；4、其他在学校管理职责范围外发生的。

家长签字： 联系电话：

学生签字：

走读申请书

根据上级文件精神和学校对走读生管理要求，确保学校正常的.教育教学秩序，我是中学一名学生，在经过与家长协商征得家长同意后，我不住校，自愿申请走读，并与中学签订走读生安全责任书：

1、走读生严格遵守作息时间，不迟到，不早退，不无故缺席，不提前到校，有事必须向班主任请假。早上到校时间7：40，上午放学时间12：00，中午到校时间1：00，下午放学时间5：45（星期五下午放学时间3：50），上晚自习6：40，下晚自习时间9：40。 2、走读学生放学后及时回家，不得在学校和街上逗留或进入网吧、游戏室、台球室、录象厅、溜冰场等场所。 3、走读生严禁在任何时候私自下河、塘、堰、渠游泳洗澡。 4、走读生应自觉遵守《道路交通安全法》，上学、放学途中由家长及学生负责交通安全。严禁学生乘坐无牌无证无保险的车辆，不乘坐农用车、摩的等车辆。严禁乘坐超载车辆。骑自行车要严格遵守交通规则并由家长与学校签定责任书。严禁学生驾驶摩托车。 5、严禁学生打架斗殴和购买、玩耍爆炸物品以及不安全玩具及器械，严禁损害他人的人身安全，严禁带各种道具进校园，违纪者除负所有的安全责任外，还将按学校相关规定加以严惩。 6、走读生应不抽烟、不喝酒，远离xx，不出入网吧和各种经营性娱乐场所。谨防由此带来的安全隐患和后果。 7、走读生应遵守学校的门卫管理制度，按作息时间进出校门，并主动出示出入证，不得将出入证转借他人。 8、走读生应严禁在校外乱买乱吃有毒和不卫生的食品、饮料，不得从校外带零食等到校，增强自我保护意识，若有不安全隐患应及时主动向学校报告。 9、放学离校后时间的安全由学生和家长自行负责，请家长对学生加强安全的教育和监管：走读生在上学放学途中须加强安全防范、注意自身安全，到校时间按时，不得过早到校（不准提前10分钟以上到校），按时回家，不得在街上和其它场所逗留，离校较远（步行距离超过10分钟学生，学校要求学生住校）的家庭家长应在学生早上上学和晚自习放学时到学校接送学生，以免途中出现危险。 10、以上各条，走读学生与其家长签字后生效，若由不遵守学校管理制度和自身原因造成的一切不良后果，均由学生及家长自行负责。

走读学生申请人签字：

班主任签字：

申请家长签字：

电话：

学校办公室电话：

门卫电话：

20xx年x月 x日

走读申请书

尊敬的学校领导:。

本人_____，身份证号：__________，现就读于_____班。本人家庭住址/或直系亲属_____(称谓及姓名)家庭住址为______市______区__________(具体地址)。

因_______________原因，经家长同意，特申请走读，走读时间从___年__月__日至___年__月__日，望领导批准。本人保证按时到校上课，并积极参加学校各项集体活动;在校外发生的财产损失和人身伤害及一切纠纷，都由本人承担责任，校方不承担任何责任。(附：家长或直系亲属身份证复印件及学生身份证复印件。)。

申请人：

走读申请书

为了加强外宿生在校上晚自习期间的安全管理，确保外宿生在回家路上的安全，特制定外宿生安全责任书如下：

1、外宿生在上晚自习期间，必须严格遵守学校的规章制度，按时上晚自习，不得随意缺席或无故不上自习，有事提前请假，（因天气原因如下雨等，由家长亲自打电话或写请假条），否则按旷课处理，无故不请假两次以上（含两次），取消上晚自习资格。

2、上晚自习的外宿生，周日必须按时到校参加晚自习，要做到有始有终，晚自习结束后方可离校，不得中途擅自离开学校回家或去其他地方。

3、晚自习结束后，应及时回家，并由家长亲自接送，因特殊情况，家长不能及时接送学生时，要亲自打电话给班主任或值班领导，说明由什么人接谁后，方可离校，否则，出现一切后果由家长自负，学校不负责任。

4、外宿生上晚自习的路上，不得骑摩托车等机动车辆，家长必须对学生上下学路上的安全进行教育，确保学生出行的'安全。

5、外宿的学生，不准将管制刀具等危险物品带入校园，如在校园内发现有携带者，取消上晚自习资格，情节严重，造成一定后果的，要追究当事人及家长责任，情节特别严重的，交公安机关处理。

学生签字： 学生家长签字：

长皋初中政教处 20xx.5.5

走读生自愿上晚自习的安全责任书

为了便于教师统一辅导，使走读生与住宿生学习进度一致，应家长和走读学生的要求，本着对学生负责，保证学生安全的精神，特制定此安全责任书。

1.学生监护人（家长）凡要求孩子到校上晚自习的，必须本人向学校提出申请，经学校批准后，方可上晚自习。

2.学生监护人（家长）要教育子女听从学校的管理教育，并按照学校作息时间，按时接送孩子。

3.如因监护人（家长）未能履行应尽的责任，在上下学途中发生的一切事情及所造成的后果，均由监护人承担，学校不负任何责任。

4.家长务必与星期日到星期四晚6：10前把孩子送到学校，8：10到校接孩子。

班主任：（签字） 监护人：（签字）

学生：（签字）

20xx年12月4日

走读申请书

双方同意以下协议条款：

一、校方有足够的宿舍供申请人入住，申请人因特殊原因要求进行走读，属申请人自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；

2.在学生自行外出或者擅自离校期间发生的'；

4.其他在学校管理职责范围外发生的。

因此，申请人进行走读按上述4条论处。

三、申请人必须提供以下书面材料给校方备案：

1.学生本人申请书，申请书中必须写明：

（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

（2）人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

2.学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

3.学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

五、本协议从双方签字之日起生效。

走读申请书

双方同意以下协议条款：

一、甲方有足够的'宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读。属乙方自愿而非校方原因所致。

二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任;事故责任应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：

1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;。

2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;。

4、其他在学校管理职责范围外发生的。因此，乙方进行走读按上述4条论处。

三、乙方必须提供以下书面材料给甲方备案：

1、学生本人申请书，申请书中必须写明：

(1)学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。

(2)人身安全及财产损失责任由学生本人全部承担，与学校无关。

2、学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。

3、学生所在学院(系)领导签字同意并盖公章。

四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。

五、本协议从双方签字之日起生效。

申请人：

日期：xx年xx月xx日